慢性乙型病*性肝炎（ChronicviralhepatitisB,CHB）是由于乙肝病*侵袭肝脏，而引起机体免疫系统不断地攻击被感染宿主，从而出现的一种慢性的肝脏炎症损伤疾病。不仅在全球范围内感染率高，而且由乙肝病*感染所引起的肝脏疾病死亡率也逐年上升。乙肝疫苗的广泛接种虽然降低了乙肝病*的传播率，但乙肝病*本身具有的嗜肝性、泛嗜型、变异性及不可杀性使得CHB的治疗困难重重。目前西医的治疗药物中核苷酸类药物和免疫抑制剂的联合应用疗效较好，但仍无法摆脱耐药性、副作用、停药后易反弹等局限性，而对于抑制cccDNA病*等新型药物仍在研究阶段。长期以来，中医药在治疗CHB方面发挥了重要作用，主要体现在症状及肝功的改善、降低复发率等方面。
谢晶日教授系 名老中医，从医40余年，在长期的临床实践中形成了“肝脾论”思想，并运用其治疗各种疑难杂症。其思想在治疗CHB方面疗效突出，现将其治疗本病特色浅析如下。
一．见肝之病，知肝传脾
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”根据此理论和临床症状，CHB的中医症状在宏观上主要分为两类证型：一类属肝，一类属脾胃。属肝的临床症状主要表现为：胁肋闷痛或胀痛，口干口苦，头晕目眩，或心情烦躁或抑郁，善太息，失眠多梦，手足心热或伴低热，或肌肤甲错，赤缕红掌，月经不调等。属脾胃的临床症状主要表现为：恶心，厌油，食欲缺乏，嗳气，腹胀，大便不爽、小便*或赤或浊，消瘦，倦怠乏力，*疸等。故谢师在治疗时主要分为疏肝法与健脾和胃法，也体现了“肝脾论”的思想。
胁痛作为CHB的主症，故疏肝法中谢师善用柴胡等疏肝理气止痛为主药或柴胡疏肝散为主方，再根据具体症状加减变化；健脾和胃法中仍以柴胡、青皮、郁金疏肝止痛，针对主症，结合半夏等健脾和胃化湿。若嗳气、泛恶甚者，加代赭石；倦怠乏力、精神不振者，加*芪；舌苔厚腻者，加苍术；*疸者，加茵陈、大*等。谢师认为，因肝与脾胃关系密切，并且CHB经常出现属肝和属脾胃的错杂症状，故临证时必须分清主次，兼顾全面。另外，一些疏肝理气药物亦是谢师常用，如川楝子等，均不拘限制，视症候选用。
二．养肝体与益肝用
《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说，“体阴”指肝藏血的功能；“用阳”指肝气的疏泄功能。在病因病机方面，谢师认为，肝血多虚，易生热生风；肝气有虚实之分，但以实证居多，形成郁逆，易生气生火。故在治疗方面，谢师重视养肝血，疏肝气，顺应肝脏的生理机能，才能从根本上治疗肝病。
胁痛作为CHB的主症，辩证时有气血虚实之分。叶天士在《临证指南医案》云“初病在经，久病在络”，他同时也提出“经主气，络主血”。并且，胁痛的性质又有胀痛及疼痛游走不定，时轻时重多为气，压痛拒按多为实，隐痛多虚，刺痛多瘀等特点。故谢师总结胁痛的主要病因为气滞、气郁、血虚、血瘀。在治疗上，对于疏肝理气的用药，上文已有，不多赘述，但要避免疏肝药疏散太过，耗伤阴血。血虚胁痛时，谢师常用当归等补养肝血。养血柔肝的同时，要注意不碍脾胃运化，谨防辛温香窜活血药混用。对于血瘀胁痛，谢师常用川芎等和血活血，但肝阴不足、肝阳易动者慎用。胁痛一症的表现，只是疾病处于何种性质与阶段的一个缩影，所谓一叶知秋，上述分型也为上文中疏肝法的具体变化应用提供了方法。
三．疫必有*，*必传染
乙肝病*与宿主的免疫应答是一个动态过程，并且CHB可由血液、生活密切接触、胎源性及性传播。吴又可《瘟疫论》中言：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感，其年疫气盛行，所患者重，最能传染。”据此，谢师认为急性肝炎符合中医温病学中的“瘟疫”一病，而CHB则属于瘟疫病后期，疫*长期内伏，待正气虚衰而随外邪引动，故治疗时必于扶正中佐以清热解*之剂。
谢师临床常用清热解*之药包括连翘等。药理研究已表明，连翘、板蓝根具有抗炎、抗病*作用，并可修复肝损伤；田基*提取物对乙肝病*表面抗原和e抗原具有抑制作用，同时可抑制ALT、AST的升高，并增强机体免疫细胞的调节作用；水飞蓟提取物主要通过免疫调节、抗炎、促肝细胞再生等多个层面来改善肝脏功能；垂盆草提取物通过降低血清中ALT、AST含量来达到护肝作用。谢师亦善用五味子与甘草相配，不仅清热解*，亦可酸甘化阴，扶助正气,在改善肝功方面也有作用。
扶正时谢师以益气健脾为主，若遇阴虚阳亢之体，需注意以下几点：①运用四君子汤时，若气虚不明显，而恐白术雍滞，可稍佐枳壳；②恐参术温燥碍阴，可用白术、薏米代之；③白术土炒，以土补土，亦可减其苦味而折其燥湿伤阴之性；④用白芍恐其伤中，则可土炒，减其苦寒之性。
四．病案举禹
张某某，女，43岁。年8月23日初诊：患者右胁疼痛，口苦，眼干眼涩，大便可，日1次，寐可，纳呆。舌脉：舌质淡，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦。患者乙肝病史20余年。-08-11生化ALTU/LASTU/LGGTU/LTG1.78mmol/LTBIL23.6umol/LDBIL10.2umol/L。乙肝六项：HBSAG+，HBEAG+，HBCAB+，PRES1+。HBV-DNA：2.6E+06升高。中医诊断：胁痛。西医诊断：1.乙肝大三阳2.胆囊炎3.肝囊肿。治则：疏肝健脾，化瘀解*。处方：柴胡15*芪10等。7付水煎，一天一剂，早晚各服一次。二诊：服药后右胁痛减轻，恶心好转，饮食改善。治疗予：继续上方服用。三诊：服药后诸症好转，右胁痛好转，纳可。舌质淡，体胖大，边有齿痕，苔白，脉弦。治疗予上方加减。四诊：患者诸症好转，-09-28生化：GGTU/L。予以上方继续服用，定期复查肝功和乙肝DNA。
按：本病患者属肝及属脾胃症状夹杂，故以疏肝健脾为基本大法。同时患者乙肝病史多年，久病入络，应养血柔肝，但又脾虚湿盛症状明显，故仅予枸杞养肝血，避免滋腻，同时又予柴胡、枳壳疏肝气，肝脏体、用兼顾，佐以清热解*，活血化瘀，疗效甚好。
五．小结
CHB病因病机复杂多变，但始终离不开肝、脾两脏，谢晶日教授治疗慢性病*性乙型肝炎经验丰富，其主张的“肝脾论”治疗思想是经过多年临床经验总结而成，对于临床具有指导意义。在面对病情顽固的患者时，谢师亦建议中西医结合治疗，提高临床疗效。
本文编辑：佚名
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