：郭某某，女，63岁，退休白领。就诊时间：年8月15日
：胃胀3年余。
：患者诉空腹或饱餐后容易泛酸水三年余，得西药可减轻临床症状 天，近三个月来西药疗效渐失，并有夜间口干稍苦，少引温水始得再行入睡，但饮水量不能多，更不可凉，多饮水则胃胀痞胀连及左胁下，饮凉水则大便晨起必溏泻；饮食可，但因患有糖尿病四年（近期空腹血糖7.2）而在刻意控制，加之低密度脂蛋白稍高，又有轻度脂肪肝，因此近四年来尤其在刻意控制淀粉和脂肪类食物，但降糖与降脂中药与西药都未正规地进行治疗，因而控制不甚理想；平素大便易稀溏，精神与体力尚可，睡眠亦佳，平素感冒不多，七情平衡，也有规律运动；脉弦细，舌淡紫，苔薄白。辨证：肝郁夹太阴脾虚。
：柴胡桂枝干姜汤：柴胡15*芩10干姜10生牡蛎30（打碎，先煎）天花粉20炙甘草5法半夏10山药10：七剂，水煎服，日煎二次，和匀，分成三等份，早中晚三餐饭后温服。
：年8月29日，奇效，其白天泛酸与夜间口干稍苦，四剂减半，七剂若失，获临床痊愈，叹服中医。
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1、柴胡桂枝干姜汤说约
《伤寒论》原文说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（条）原文方药、剂量与煎服法：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝蒌根四两，*芩三两，牡蛎二两，甘草二两，上七味以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈”。
如何读这一条，解释有多种。我总感到要立足临床，用之有效的，即为解释有理者，从其“往来寒热”，“心烦”和“胸胁满”来看，从方证辨证角度来看，机属少阳枢机不利当于理能通。但胸胁满中带有“微结”之状，则病机另有隐情。手少阳三焦与足少阳胆生理上每需相互为用，病理上则会相互影响。三焦受邪，则少阳气机不畅而水道不利，水邪内留必然易于生痰生饮生水，而且痰饮水湿内生之后，反过来又能阻滞三焦气机，加重少阳气郁。因此，治少阳病不仅要紧扣枢机气郁，还应注意有无痰湿水饮。所以后世有“柴平汤”、“柴胡陷胸汤”、“蒿芩清胆汤”之两治少阳胆与少阳三焦之名方。本条误用汗下之后，不独会影响到足少阳胆之枢机不利，引起其疏泄失常，而且会影响到手少阳三焦之水道通畅，引起其决渎失职，胆与三焦的相互影响，导致三焦水道壅塞。水液停留下焦则水便不利；水液不化则可出现口渴，且是渴不多饮；水僻胸胁则胁满微结，而且可结于右胁下，更可结于左胁下；本案口干苦后如果多饮水则“胃胀痞胀连及左胁下”，迨亦指此。
然究其用药，方中的干姜、桂枝、天花粉、牡蛎之用，初学时或感不解。这既要从机测药，又需从药测证。
从病机测药，生理上，少阳主枢，外可和太阳膀胱，即《内经》所说“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，乃少阳三焦腑与太阳主表有着密切的生理关系；内可和太阴脾和阳明胃，因为少阳胆腑藏精汁和主疏泄功能正常，则阳明之气可降，太阴之气可升，脾胃纳化正常。如此看来，生理上，少阳主枢恰似门“轴”，门外助太阳以抵御外邪，而门内助为脾胃以纳化水谷。病理上，少阳三焦腑受邪，太阳阳气输布功能障碍，则太阳表气不和，常可伴发太阳表证，如柴胡桂枝汤证。而少阳胆腑受邪，精汁藏泄异常，肝胆疏泄不利，则会影响到脾胃的升、降、纳、化功能，进而使阳明、太阴里气乖逆。此乖逆既可是阳明胃肠之降之纳，如大柴胡汤证，也是太阴脾气之升之化，如柴胡桂枝干姜汤证，从而形成少阳伴太阳，伴阳明、伴太阴的病证。如果说大柴胡汤是治少阳枢机不利兼阳明里实，那么，柴胡桂枝干姜汤则是治少阳枢机不利兼太脾虚，理论上符合张仲景辨证用方的对偶统一思想，临床上以此分辨用方选药有效。因此，方中用干姜合甘草，为甘草干姜汤，立足温补太阴脾阳；用桂枝通阳化气，既助脾阳又畅三焦，与*连汤之用桂枝，理无二致。
从用药测症状，原文并无明显的太阴脾气、脾阳虚弱的脉症，全从其用干姜与桂枝，当有泻泄或食少等脾虚脉症，验之临床也确实可以如此“读无字之书”，品未道之理。
天花粉甘微苦微寒，《本经》称之“主消渴”，生津止渴是其基本功用，仲景治渴，只要不明阳明胃热之用石膏，多半喜用天花粉，如小柴胡汤“若渴，加人参合前成四两，栝蒌根四两”；小青龙汤“渴者，去半夏加栝蒌根”。柴胡桂枝干姜汤之渴，既可因少阳胆火灼津，也可因少阳津凝不布；可脾阳虚阳不蒸津化气，也可脾气虚气不布津，阳虚与津不足可同存。然则此种口渴，虽渴但不能多饮，故用天花粉比石膏妥当。
牡蛎咸微寒，有软坚散结的作用，在张仲景的心目中，牡蛎还善治津液痰浊凝结的胁肋痞硬或疼痛，文中的“胁下满硬结”正是其适应症，如小柴胡汤方有“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”的加减运动实践。临床上，对于胁痛或肋骨疼痛，只要辨属少阳津凝痰阻者，用之多有效验。本案用牡蛎还取其另一作用，即制酸止痛，本案泛酸水是主证，如果说和少阳枢机温太阴脾气是其治酸之本，那么牡蛎则是制酸之标。然则，生用侧重逐饮散结，煅用宜于制酸止痛；本案既有饮结之机，又有泛酸之症，以病机为重，以收标本兼顾之效。
综合上述研读，柴胡桂枝干姜汤病机可归纳为：少阳枢机不利，兼太阴脾虚兼津液凝聚。全方寒温并用，攻补兼施，诚为治少阳不和兼太阴脾虚、津液不足之良方。
2、抓主证用经方
经方之用方法很多，而抓主证（症）是最简洁、实用的方法，其前提是原文熟，机理明，方药晰。有人将柴胡桂枝干姜汤归纳为三大主证：即少阳气郁或湿热蕴结之胁痛；太阴脾虚气弱之便溏；少阳气郁津凝之口干。
从而柴胡桂枝干姜汤是我临床上治疗一些常见病尤其是消化系统的常用方。如慢性肝炎引起的胁痛、便溏、口干不欲饮水，本病久用苦寒或阴柔，易致肝胆湿热未去而太阴脾气已伤，因而胁痛、口苦难除，更且容易便软、便稀、便溏。此时，唯有疏、清、补三者同用，经方中只有柴胡桂枝干姜汤才是对证之方。读刘刘渡舟治慢性肝炎基础方：柴胡12g，*芩12g，土茯苓12-15g，灸甘草5茵陈12-15g，凤尾草12-15g，草河车10-15g，叶下珠10-12g，垂盆草10-15g。乃小柴胡汤加减方，但如果少阳郁热夹着太阴脾虚，则脾虚便溏，加茯苓15g、白术10g；脾寒泄泻日1-2次，则与柴胡桂枝干姜汤交替使用；泄之益甚日达3次以上者，则迳用柴胡桂枝干姜汤。笔者治慢性非特异性结肠炎：痛痛、便溏、便滞不爽者，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减；便中兼夹白色粘液状便者，柴胡桂枝干姜汤合乌梅丸出入；肠易惹综合症（痛则泻、泻则舒），合痛泄要方，且其中防风可易蒿苯或苍耳子或川芎，但药量不宜大，大则走表；如腹痛便溏以便溏为主者，则合朱良春仙桔汤。另外，慢性胆囊炎的胁痛口干苦，属胆热有余脾气不足或气阴两虚者；糖尿病的口干，属太阴津亏又有少阳胆郁者；妇科乳腺增生的胁痛属少阳气郁又兼太阴脾虚者，以及感冒属少阳胆热有余太阴脾虚不足者，柴胡桂枝干姜汤都是应证效方。其异病同治之道，就是抓主证，握病机。
3、关于“但头汗出”机理
主要是现代人的“但头汗出”的现象非常普遍，而且越来越多。柴胡桂枝干姜汤的“头汗出”的机理是三焦热郁，热不得外越而上蒸，与条阳微结的“头汗出”同理。究《伤寒论》“但头汗出”有五处：包括栀子豉汤证、茵陈蒿汤证、大结胸证、柴胡桂枝干姜汤证，以及太阳表证误火阴伤证。前四证皆因郁热上蒸，而后者则是火邪伤阴、阴不足以全身作汗，只能头汗局部汗出。
现代人的“但头汗出”除了湿热、实热熏蒸和阴津不足外，更多见的有二种情况：一是阳虚与气虚体质，乃阳不摄阴，气不固液之故，其阳气不足的原因与吃得太多、动得太少、熬夜太多、睡得太少、吹空调过多、夏冒暑冬受寒太少有密切关系，这是仲景始料未及的，因而在他的《伤寒杂病论》中找不其应证之方。二是50岁左右的妇女罹患的更年期综合症，潮热、汗出、怕冷是其典型的寒热汗出的三步曲，其汗出一般都是但头汗出。其理多是少肾之阴阳两虚，二仙汤是应证之剂。
1.针对柴胡桂枝干姜汤证，诸多医家有不同见解：
如“少阳病兼水饮内结”，伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，手足少阳相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。
如“少阳胆热兼太阴脾寒”，胆热脾寒互扰，脾寒则腹泻抑或大便溏，胆热多源于郁，病因责于气机不畅抑或湿浊阻滞。
如“半表半里阴虚寒证”，。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热。”这里的“微结”，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴虚寒证，即呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
2.药物配比：柴胡桂枝干姜汤，由柴胡、*芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8：3：3：2：4：2：2，本方组织结构，可分为3组。一是柴胡、*芩清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中调和诸药。三组药物相合，寒温并用，攻补兼施。既有和解少阳之功，又有温阳生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
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